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Envoi au CNR de prélèvement(s) pour un patient symptomatique

Informations sur vous, le prescripteurVotre nom* : Votre institution *: Si vous n'avez pas trouvé votre institution dans le menu précédent, vous pouvez la saisir ici :

A qui doit-on envoyer le compte rendu ?Important : la bonne saisie de ces informations vous garantie la réception au plus rapide des résultats !

Note : seuls les mails institutionnels sont autorisés, les emails @gmail ne seront pas acceptés.

Note : les adresses apicrypt et ms-santé ne sont pas acceptées.

A vous ? Votre email* : Au biologiste ?A l'infectiologique ?Au secrétariat ?Email alternatif durant les congés ?

Information du patientConsentement du patient (ou pour les mineurs : le(s) titulaire(s) de l’autorité parentale / pour les majeurs sous tutelle : le tuteur) à l’utilisation secondaire des prélèvements et des données collectées à des fins de recherche sur les arbovirus.
Consentement* :

Le patient consent
Le patient s'oppose
Information inconnue

En vertu du Code de la Santé Publique et de la Loi Informatique et Liberté, le patient doit être informé de l’utilisation possible des échantillons biologiques collectés et des données associées (dans le respect de la confidentialité) par le CNR des Arbovirus et ses partenaires à des fins de recherches, en vue d’améliorer le diagnostic et les connaissances générales sur les arbovirus. Toute recherche en matière de génétique humaine est exclue de cette démarche.

Lieu de résidence du patient*Renseignez ici le lieu de résidence (ville, département, région) ou la zone géographique (antilles, ...).

Résidence

Informations sur la zone géographique d'expositionVous pouvez ici ajouter autant de lieux d'exposition' que vous désirez. Notez bien qu'un voyage peut être simplement un séjour dans une autre région de métropole. Merci de bien rechercher dans la liste proposée avant d'ajouter un lieu de voyage nouveau.

Lieu d'exposition 1

Du Au

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Informations cliniques*Date de début des signes * :
Si vous ne connaissez pas cette date, mettez-en une fictive qui reflete a priori le début des signes (plus ou moins de 12 jours)

Asymptomatique
Fièvre
Asthénie
Céphalées
Arthralgies Arthrites
Douleur rétro-orbitaire
Eruption cutanée
Atteinte méningée
Atteinte neurologique centrale
Atteinte neurologique périphérique
Thrombopénie
Choc
Respiratoires
Myalgies
Rénaux
Ictère
Signes hémorragiques
Digestifs

Autre information clinico-biologique

ContexteGrossesse :
oui non
Si oui, nb de SA:
immunodepression :
oui non
Piqûre de tique :
oui non
Si oui, date:
Comorbidités notables

Diagnostiques differentielsRecherche de plasmodium :

Positif
Négatif
Non réalisé
Recherche de leptospira :

Positif
Négatif
Non réalisé
Recherche d'enterovirus :

Positif
Négatif
Non réalisé
Antécédent d'arbovirose :

VaccinationsFièvre jaune :
oui non inconnu
Si oui, date:
Encéphalite à tique :
oui non inconnu
Si oui, date:
Encéphalite japonaise :
oui non inconnu
Si oui, date:
Dengue :
oui non inconnu
Si oui, date:

CommentairesArbovirose suspectée et commentaires

Quels échantillons allez-vous nous faire parvenir ?*
Tous les envois doivent inclure un échantillon sanguin correctement rempli (5mL de sérum ou plasma ou sang total).

Echantillon n°1 :
Prélevé le :

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